Histórica Clínica Preliminar
Histórica Clínica Preliminar - Fase 1
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Assinale, a seguir, os itens que se aplicam a você (presente e passado):
Epilepsia
Dores de ouvido/perda de audição
Problemas neurológicos
Uso de anfetaminas
Uso de benzodiazepínicos (Diazepam, Valium, Rivotril, etc.)
Dores nos olhos/problemas visuais
Danos cerebrais
Problemas cardíacos
Uso de cocaína
Relacione os medicamentos que você está tomando atualmente:
Se você é mulher, você está grávida?
Sim
Não
Caso afirmativo, quantos meses?
1 mês completo
2 meses completos
3 meses completos
4 meses completos
5 meses completos
6 meses completos
7 meses completos
8 meses completos
9 meses completos
Você tem história de:
Tentativas de suicídio?
Pensamentos suicidas?
Automutilação (ferir-se propositalmente)?
Anorexia ou bulimia?
Sonambulismo?
Transtornos do sono? Insônia? Pesadelos?
Dores de cabeça resistentes a tratamento?
Pressão alta?
Sobrepeso? Distúrbio de alimentação?
Crise de pânico?
Ansiedade excessiva?
“Nervoso”? “Ataques de fúria"?
Dificuldade para sair de casa?
Dificuldade em se relacionar com outras pessoas?
Vê-se “diferente” no espelho?
Psicoterapias anteriores com poucos resultados?
Sensação de não pertencer?
Ouve vocês ou diálogos dentro da cabeça?
Pensamentos persistentes/obsessivos/intrusivos, difíceis de se livrar?
Você considera estar com boa saúde?
Sim
Não
Que tipo de problemas de saúde você está enfrentando?
*
Como você costuma enfrentar situações difíceis ou de estresse? (estratégias que funcionam?)
Quem são as pessoas que te dão apoio nos momentos difíceis?
Quem são as pessoas que te dão apoio nos momentos difíceis?
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