Histórico Clínica Preliminar Histórica Clínica Preliminar Histórica Clínica Preliminar – Fase 1 "*" indica campos obrigatórios Nome Completo* Telefone com DDD (Whatsapp)* E-mail* Assinale, a seguir, os itens que se aplicam a você (presente e passado): Epilepsia Dores de ouvido/perda de audição Problemas neurológicos Uso de anfetaminas Uso de benzodiazepínicos (Diazepam, Valium, Rivotril, etc.) Dores nos olhos/problemas visuais Danos cerebrais Problemas cardíacos Uso de cocaína Relacione os medicamentos que você está tomando atualmente: Se você é mulher, você está grávida? Sim Não Caso afirmativo, quantos meses?1 mês completo2 meses completos3 meses completos4 meses completos5 meses completos6 meses completos7 meses completos8 meses completos9 meses completos Você tem história de: Tentativas de suicídio? Pensamentos suicidas? Automutilação (ferir-se propositalmente)? Anorexia ou bulimia? Sonambulismo? Transtornos do sono? Insônia? Pesadelos? Dores de cabeça resistentes a tratamento? Pressão alta? Sobrepeso? Distúrbio de alimentação? Crise de pânico? Ansiedade excessiva? “Nervoso”? “Ataques de fúria”? Dificuldade para sair de casa? Dificuldade em se relacionar com outras pessoas? Vê-se “diferente” no espelho? Psicoterapias anteriores com poucos resultados? Sensação de não pertencer? Ouve vocês ou diálogos dentro da cabeça? Pensamentos persistentes/obsessivos/intrusivos, difíceis de se livrar? Você considera estar com boa saúde? Sim Não Que tipo de problemas de saúde você está enfrentando?*Como você costuma enfrentar situações difíceis ou de estresse? (estratégias que funcionam?)Quem são as pessoas que te dão apoio nos momentos difíceis?Quem são as pessoas que te dão apoio nos momentos difíceis?CommentsEste campo é para fins de validação e não deve ser alterado.
